农合须知

西峡县人民政府

关于印发西峡县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县直有关单位：

现将《西峡县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真遵照执行。

                                                                                 2013年 11月18日 西峡县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案     根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见>的通知》豫卫农卫〔2013〕17号文件精神，结合西峡实际，特制定西峡县2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案。一、实施原则  （一）以大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。  （二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。  （三）坚持便民利民宗旨，在确保基金安全的前提下，简化补偿程序，确保补助资金及时兑现。  （四）坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人合理就诊。二、基金分配  （一）大病统筹基金。占基金总额的75%。用于乡级以上（含乡级）住院病人大额医疗费用补助和住院分娩定额补助。  （二）门诊统筹基金。占基金总额的25%。    1.家庭帐户基金：年人均60元，用于参合农民小额医疗费用补助。    2.门诊统筹基金：用于参合农民在乡镇卫生院及特殊病种县级及县级以上医院门诊医疗费用的补助和乡村两级一般诊疗费补助。  （三）风险基金（累计提取）。三、补助办法  （一）家庭账户补助的范围与比例    在乡、村定点医疗服务机构就诊所发生的门诊医药费用，用家庭帐户资金全额补助，用完为止。若当年家庭帐户资金有余，余额累计列入下年度家庭帐户（不继续参加新农合农民的家庭帐户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不得抵缴下年度应缴合作医疗基金。  （二）门诊统筹补助的范围与比例    参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照60%的比例进行补助，年度个人门诊统筹封顶线为 70元，可在家庭成员内统筹使用，达到封顶线后门诊就诊费用自负。乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，包干使用，超支自付，结余归基金专户次年统一使用。将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按70%给予补助，但不受人均70元统筹封顶线管理。  （三）大额医疗费用补助的范围与比例    1.起付线及补偿比例

     2.封顶线。每年每人最高补助限额（含住院统筹和门诊统筹）累计不超过200000元。    3.实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。    4.鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合农民在县级及以上定点中医医疗机构住院的，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元，起付线以上部分报销比例提高5%。    5.住院分娩定额补助范围及标准。参合孕妇在本县持有母婴保健技术服务许可证的定点医疗服务机构住院分娩，要先执行国家项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。    6.对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。    7. 参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%。    参合农民按规定转院治疗的视为一次住院，只计算一次起付线（从高级医院往低级医院转的，低级医院补助时不扣起付线；从低级医院往高级医院转的，高级医院补助时扣一半起付线；同级转诊者只扣第一次起付线），补偿比例按各级医院分类计算。一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半计算。同一种病15日以内在同级医院住院，补助时不扣起付线。    8.因治疗所需的大型材料费，按最高20000元纳入补助范围，超出部分不计入补助范围。    9.符合政策补助的意外伤病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半实施补助。    10.在县防疫站就诊的参合结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹补偿范围，补偿比例为合理医疗费用的70%，每例病人每年最高限补1000元。在市结核病院住院的参合患者补助起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。    11、在市精神病院住院的参合患者补助起付线和报销比例按县级定点医疗机构的补偿标准执行。    12．提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。    已实施新农合按病种付费试点的病种，按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。    13.实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。    14.规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。    15.实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。（四）具体补助办法    1.小额医疗费的补助方法  （1）患者在村定点卫生所就诊发生的医疗费用，在补助范围部分由村医直接从家庭帐户中减免，超出家庭帐户资金余额部分，由患者自理。  （2）县、乡定点医疗机构设立“新农合服务窗口”，参合患者在县内定点医疗机构发生的门诊医疗费用，先由个人垫支，随后持合作医疗证、处方底联、交费票据到参合所在乡镇“新农合服务窗口”办理家庭帐户扣减手续，用完为止，超支自理。各定点医疗机构在患者就诊时，要书写双处方，开具票据；在办理家庭帐户扣减和补助手续时，应及时填写门诊费用减免登记表和家庭帐户费用扣减记录，并由患者家属签字认可。同时，乡合管办要在微机上进行登记递减，村级递减情况由设在卫生院的乡镇合管办根据村级所报递减登记表在微机上进行递减登记。每户递减情况做到家庭帐户递减补助登记表、合作医疗证、微机“三对照”。    村级定点卫生所每月到乡镇合管办报帐一次，领取回补资金；每月月末，乡镇合管办将患者就诊费用补助登记表汇总上报县合管办。县合管办每月凭补助登记表，分乡、村汇总、审核、回补资金。2.门诊统筹补偿办法    门诊统筹实行两条线管理，即先由个人垫支，随后持合作医疗证、处方底联、交费票据到“新农合服务窗口”办理补偿手续。对乡级定点医疗机构实行定额包干，超出部分由定点医疗机构自理，剩余部分收归基金专户次年统一使用。3.住院医疗费补助办法  （1）参合农民在县、乡定点医疗机构住院（三日以上），其医疗费用先由个人垫支。患者出院时，即可持身份证、户口本、合作医疗证和住院费用有效凭证，直接到定点医疗机构合管办开设的“住院患者费用补助处”办理补助手续，当日兑现，并由工作人员将其补助情况输入微机。因故不能当日补助者，三个月内可到所住医院给予补助。  （2）凡到省、市级定点医疗机构住院(三日以上)，出院后直接到该定点医疗机构办理补助手续。    参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。属省级医疗机构的，执行省级定点医疗机构统一的补偿标准；属省内县外医疗机构的，按市级补偿标准执行，不能直补者，出院后半年内到户口所在地合管办办理补助手续。4.急诊病人的补助    急诊病人到定点医疗机构就诊，来不及办理住院手续所发生的医疗费用超过起付线的，按住院大额医疗费用补助规定执行。5.参合农民就诊时必须出示合作医疗证、身份证和户口本（农业户口、失地农民户口），接受身份核对后，方可按规定补助。五、不予补助的范围  （一）应当由公共卫生负担的。  （二）应当从工伤保险基金中支付的。  （三）应当由第三人负担的。  （四）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的。  （五）在境外就医的。  （六）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。六、有关要求  （一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。  （二）严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）执行。    农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。  （三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。要实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。  （四）全面推行支付制度改革。不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2014年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。认真总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。    要制定切实可行的考核方案，加强对医疗机构综合考核，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。本方案自2014年1月1日起执行，由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。                      西峡县人民医院按病种付费试点病种